[금융위원회]실손의료보험의 상품구조 개편과 건강보험 비급여에 대한 관리 강화 추진
정책
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2019.12.11 18:59
- 2019년도?‘공·사보험 정책협의체’?개최?(12.11),?건강보험 보장성 강화 효과(반사이익)는 산출방식 등을 개선하여?’20년 재산출 추진?-
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□?보건복지부 김강립 차관과?금융위원회 손병두 부위원장은?12월?11일 오후?5시 정부서울청사에서 공동 주재로?「공ㆍ사보험 정책협의체」를 개최하고,?공·사보험 상호작용 연구결과,?실손보험?구조개편 추진계획,?건강보험?비급여관리 강화방안?등 주요 현안을 논의하였다.?
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<?공·사보험 정책협의체 개요?> ? □?(위원장)?보건복지부 차관,?금융위원회 부위원장?(공동위원장) ? □?(위원)?국민건강보험공단,?건강보험심사평가원,?한국보건사회연구원,?금융감독원,?보험개발원,?보험연구원,?소비자대표?2인,?학계 전문가?2인 등 ? □?회의안건 ①?2019년 보장성강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산 ②?공ㆍ사 의료보험 상호작용 분석 연구 결과 및 향후 계획 ③?실손의료보험 구조개편 추진계획?/?청구간소화 추진현황 및 계획 ④?비급여관리 개선 계획 |
[ 2019년 보장성 강화정책 시행에 따른 실손보험 반사이익 추산?]
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□?2018년?KDI?연구*에서 구축한?실손보험금 세부내역?DB**를?활용하여?건강보험 보장성 강화에 따른 보험금 지급감소분을?추산한 결과,
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*「국민건강보험 보장성 강화가 실손의료보험의 보험료(손해율)에 미치는 영향분석」
** 2016년?7월부터?2017년?6월까지 실손의료보험 청구 영수증 샘플 자료
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○?건강보험 보장성?강화정책 시행 이후?`19.9월까지?나타난 실손보험금?지급 감소효과는?6.86%로, 2018년?1차 반사이익 산출 이후 시행된?보장성 강화 항목*만의 실손보험금 지급 감소효과는?0.60%로 나타났다.
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*?하복부/비뇨기계/남성생식기 초음파 급여화,?병원급 의료기관?2·3인실 급여화,?뇌혈관/두경부?MRI?급여화, 1세미만 외래 본인부담률 인하,?수면다원검사 급여화
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□?다만,?2018년 연구 및 이번 추산을 실시한 연구자는 금번 보고서 및 발언 등을 통해 다음과 같은 의견을 제시하였다.
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○?이번 반사이익 추산은?“자료 표집 시점과?정책 시행 시점의?괴리가 확대”?되었으며,
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-?“1차 반사이익 산출 이후 보장성 강화가 이루어진 항목의?표집?건수가?실제 의료서비스 이용과 상당한?괴리”를 보인다고 밝혔다.
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○?예컨대, “뇌혈관?MRI?이용은?실제 의료이용 양상과?상당한 차이를?보이며,?실제 이용 정도보다?과소 표집되었을 가능성”이 있어?“급여화 효과를 충분히 반영할 수 없는 것으로 판단”한다고 하였다.
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○?아울러,?이번?“추산?결과를?2020년 실손의료보험 보험료 조정에 반영하는?것은 적절하지 않은 것으로 판단”하며,
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-?의료서비스 이용 양상의?정확한 파악을 위한?DB를 구축하고,?보장성 강화정책 시행에 따른?반사이익의 범주를?명확히?한 후?실손보험료 반영방법의 모색이 필요하다는 의견을 제시하였다.
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○?공사보험 협의체 위원으로 참석한?외부전문가들도?자료의?대표성 등에?한계가 있다고 지적하면서,?’20년도 실손보험료 조정에 이번 추산 결과를?반영하는 것은?적절하지 않다는 의견에 동의하였다.
□?공사보험 협의체는 이러한 논의결과?’20년도 실손보험료에는?건강보험 보장성 강화로 인한?실손보험금?감소효과를?반영하지 않기로?하였으며,
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○?반사이익 추계방법의?한계와 개선방안에 대한?전문가 검토?및?후속연구?등을 거쳐?’20년 중 반사이익을 재산출하고,?실손보험료 조정 등을 검토하기로 하였다.
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[?공ㆍ사 의료보험 상호작용 연구 결과 및 향후 계획?]
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□?국민건강보험공단과 금융감독원이?공동으로 추진한?「건강보험?가입자의 합리적 의료이용을 위한 공ㆍ사 의료보험 상호작용 분석 연구(KDI, ’18~’19)」결과도 논의하였다.
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○?이 연구는?민간의료보험 가입자의?건강보험 급여 이용량을 미가입자와?비교 분석한 것으로 실손 단독가입자,?실손+정액 동시가입자,?정액형보험만 가입자,?미가입자로 나누어 의료이용량 차이를 분석하였다.
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※?분석대상 총?49,995천명,?실손 단독가입자?1,842천명,?실손+정액 동시가입자?26,804천명,?정액형 보험만 가입자?10,095천명,?보험 미가입자?11,252천명
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○?실손?가입자와 미가입자의 건강보험 이용량 비교 시, 60세 미만?기준*으로 실손 가입자의 연간?외래 내원일수와?입원빈도의 경우 미가입자에 비해 통계적으로 유의하게?높은 것으로 나타났다.
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*?60세 이상의 경우 실손가입자의 비중이 낮고 미가입자의 비중이 높아?60세 미만을 기준으로 연구ㆍ분석 실시(실손+정액 동시가입자 중?60세 이상 비율은?7.3%)
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**?다만,?입원일수?및?외래ㆍ입원 급여진료비의 경우 미가입자에 비해?실손 단독가입자는?낮게,?실손+정액 동시가입자는?높게?나타남
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○?가입전·후?비교 시?실손 가입?1년 전 대비?가입당해부터?의료이용량이 유의하게?증가하고,?또한?본인부담율이 낮은 실손가입자일수록?의료서비스 이용이 증가하는 경향이 나타났다.
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○?공사보험 협의체는 이 연구결과를 바탕으로?실손보험?가입자의?불필요한 의료이용을 방지하기 위한?상품구조 개편 등 후속 조치를 추진하기로 하였다.
[?실손의료보험 구조개편 추진 계획 및 청구간소화?]
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□?금융위는?의료기관의 과잉진료?및?소비자의 불필요한 의료이용?유인?완화를 위해?‘20년 중?실손의료보험의?구조 개편을?추진하기로 하였다.
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○?의료이용에 따른?실손보험료 할인·할증제?도입가능성을 검토하고,?실손보험의?보장구조와?자기부담률?등에 대해 다양한 의견을 취합하여?개선방안을?마련하기로 하였다.
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○?또한,?현재 판매중인 저렴한?新실손의료보험으로?쉽게 전환할 수 있도록?전환절차 및 요건을?간소화하고?소비자 안내 및 홍보를 보다?강화하기로 하였다.
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□?또한,?금융위는 소비자의?실손보험 청구불편 해소를 위해 현재?국회?계류중인?보험업법 개정안의?신속한 통과를 위해?노력하기로 하였다.
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○?이를 위해?의료계의 우려를?최소화?할 수 있도록 의료기관의?행정업무 부담을?최소화하고?구축·운용비용의?보험업계 부담방안?등을?구체화?하여?의료계를?지속 설득하기로 하였다.
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[?건강보험 비급여 관리 강화 계획?]
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□?한편,?복지부는?①비급여의 급여화?②비급여 발생 억제?③환자의?비급여?진료 선택권 강화?④체계적 비급여 관리기반 구축?등 건강보험 비급여에?대한 관리 강화 계획을 밝혔다.
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①?2017년에 발표한 건강보험 보장성 강화대책을 차질 없이 이행하는?한편,?안과질환 관련 검사 등?필요도가 있는 항목에 대해서는?급여화를 추진하는 방안을 검토한다.
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②?신의료기술로 진입하는 치료에 필수적인 의료는 원칙적으로 급여 또는 예비급여로 적용하여,?새로운 비급여 발생을 최소화한다.
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③?현재 병원급 이상에 대해 시행하고 있는?비급여 진료비용 공개?대상 항목을?2019년?340개에서?2020년?500개 이상으로,?공개대상?의료기관은 병원급 이상에서?의원급으로 확대하는 방안을 추진한다.
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-?비급여 진료 시 의료진이 환자에게?충분한 사전 설명을 한?후에?환자가?동의서를?작성하도록 하는 등?절차 강화 방안을 검토한다.
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④?아울러,?현재 의료기관 종별·진료목적별·세부항목별로 혼재되어 있는?비급여에 대한 표준코드를 제시하고?「국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙」?등?관련 규정을?정비할 예정이다.
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□?보건복지부 김강립 차관은?”복지부는?비급여 진료비용 공개 대상?의료기관을?병원급 이상에서 의원급까지 확대하고,?비급여 진료에?대한?사전 설명·동의 절차를?마련하는 한편,?비급여 분류코드를 표준화하는 등?비급여 관리 노력을 강화해나갈 계획“이라며
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○?“실손보험 보장구조 개편?등 금융위원회의?실손보험?제도개선 추진에도?적극적으로 협조할 것”이라고 밝혔다.
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○?이어서?“국회에 계류 중인?공·사 의료보험연계법이 조속히 제정되어 국민 비급여 관리 등을?위한?공ㆍ사보험 간 연계·협력체계가 보다?탄탄하게 구축되길 바란다”고 밝혔다.
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□?금융위원회 손병두 부위원장은?“실손보험으로 인한 과잉진료 및 불필요한 의료이용 방지를 위해?실손보험 구조 개편을 추진하는 한편,?소비자 실손청구불편 해소를 위해?청구간소화 법안 통과에 최선을 다할 계획”임을 밝히며
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○?또한, “보험료 인상요인을 최소화하기 위해 사업비 축소 및 보험금 누수방지 등?보험회사의 자구노력도 유도할 것”이라고 밝혔다.
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○?마지막으로, “보장성 강화정책의 목표 달성 및 실손보험의 안정적?유지를 위해서는?비급여 관리가 반드시 필요하며,?복지부의 비급여 관리 강화 계획에?금융당국도 적극 협조할 계획”임을 밝혔다.
[자료제공 :
(www.korea.kr)]
