[보건복지부]선천성 악안면 기형 치과교정 급여 확대 시행(10.1)

선천성 악안면 기형 치과교정 급여 확대 시행(10.1)
- 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 대상 -

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 10월 1일(금)부터 선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용을 확대한다고 밝혔다.

 ○ 이는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’(’17.8월)의 일환으로 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하기 위함이다.

□ 이번 확대 적용 대상 질환은 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증으로, <붙임 1 참고>

 ○ 선천성 악안면 기형 중 질환의 발생률·유병률을 고려하고, 부정교합과의 인과성이 높은 질환, 현행 구순구개열 치과교정 수가*로 적용이 가능한 질환이면서,

   - 임상현장에서의 대상자 혼선을 최소화하기 위해 임상진단이 명확하여 산정특례 제도로 인정받은 희귀질환으로 한정하였다.

     * (행위분류) ①술전유아악정형장치치료, ②악궁확장 교정치료, ③상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, ④악정형 교정치료, ⑤성장관찰, ⑥고정식 교정장치를 이용한 교정치료, ⑦치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
 ○ 환자의 본인부담률은 희귀질환 산정특례 기간에는 10%를 부담하고, 산정특례 기간이 끝나더라도 요양급여 적용이 유지*된다.

     * 법정 본인부담률(입원 20%, 외래 30∼60%) 부담
    ※ (예상 대상 인원) 223명(산정특례 등록이력 포함)

□ 따라서, 선천성 악안면 기형 환자의 경우 기존에 치아교정술 비용으로 만 6세부터 평균 14.2년이 걸리는 치료 종료시까지 평균 3,300만 원(약 1,800~4,400만 원)을 부담해야 했으나,

 ○ 이번 급여 적용으로 환자 부담은 의원급 기준으로 기존의 10~30% 수준인 330만 원 ~ 990만 원 정도로 상당폭 경감될 것으로 예상된다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 만1세 김○○군은 쇄골두개골이골증을 진단받고, 희귀질환 산정특례 대상으로 등록

  - 치과교정치료를 위해 만 6세에 산정특례 재등록을 하고 악궁확장 교정치료를 하여 총진료비 400만 원이 발생
  → 산정특례 혜택(본인부담금 10%)에 따라 약 40만 원을 본인이 부담

  - 만 11세에 산정특례 재등록 기준에 부합하지 않아 산정특례 자격을 상실, 이후의 교정치료(상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등)를 위해 총진료비 2,500만 원이 발생
  → 건강보험 적용을 받아(의원급 본인부담금 30%) 약 750만 원을 부담

  ⇒ 결과적으로, 김○○군은 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2,900만 원 중 790만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,110만 원은 공단이 부담

 ○ 한편, 이번 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 수가로 적용이 가능한 4개 질환 이외에도, 선천성 악안면 기형이 있는 희귀질환 중 수가 신설 후 추가로 보험 적용이 가능한 질환에 대해서는 순차적으로 급여 적용을 확대할 예정이다.

□ 보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “선천성 악안면 기형 환자에 고액의 의료비가 장기간 소요되는 치과교정 치료에 대하여 급여 적용이 확대됨으로써, 취약계층 가구의 진료비 부담이 경감되고 치료를 통해 아동의 삶의 질이 향상되기를 기대한다”라고 밝혔다.

< 붙임 > 선천성 악안면 기형 급여 대상 질환 개요
< 별첨 > 1. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 Q&A
           2. 선천성 악안면 기형 등록 관련 질의응답