[보건복지부]노로바이러스, 말라리아 등 간이 감염검사 급여화 추진
정책
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2019.07.19 16:34
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< 건강보험 보장성 강화대책 후속조치 >
노로바이러스, 말라리아 등 간이 감염검사 급여화 추진
- 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회 개최 (7.19) -
▣ 신속한 검사가 필요한 노로바이러스, 말라리아 등 간이 감염검사, 중증 뇌?심장질환 검사?처치 등 급여화 추진 ▣ 급성 림프구성 백혈병 치료제 ‘에르위나제주’, 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 ‘빅타비정’, 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 ‘젝스트프리필드펜’이 7.23일부터 신규로 건강보험 적용 ▣ 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선해, 연명의료에 해당하는 장비를 모두 갖춘 기관이 아니더라도 관련 인력을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 시범수가 청구 ▣ 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 성과 평가 실시(1~3등급 부여)하고 등급별로 차등화 된 수가를 시범 적용하는 의·한 협진 3단계 시범사업 추진 |
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□ 보건복지부(장관 박능후)는 7월 19일(금) 2019년 제14차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 김강립 차관)를 열어, △감염성질환 등 비급여의 급여화 추진, △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정(안), △연명의료수가 시범사업 개선방안, △의?한 간 협진 활성화를 위한 3단계 시범사업 추진계획 등을 보고 받았다고 밝혔다.
□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 감염성질환 등 비급여 건강보험 적용 >
□ 건강보험 보장성 강화대책 후속 조치로 9월 1일부터 감염성질환, 뇌?심장질환 분야 등 의료행위·치료재료 43개에 대하여 건강보험이 적용된다.
?○ 우선, 그동안 보험 적용이 되지 않았던 노로바이러스, 말라리아, C형 간염, 인간면역결핍바이러스(HIV) 등 간이 감염검사(7종)에 대해 보험이 적용되어 간단한 신속 검사를 통해 감염질환 여부를 판단하고 환자들의 부담이 줄게 된다.
?? - 이와 함께, 기립형 저혈압 환자의 자율신경계를 조절하는 기립경사훈련, 뇌전증 진단을 위한 보행뇌파 검사 등 뇌?심장질환 6개 항목, 처치에 사용되는 치료재료 30개 등 43개 항목에 건강보험을 적용 한다.
?○ 이러한 보험 적용 확대에 따라 약 367억 원의 비급여 부담이 해소될 전망이며, 개별적으로는 기존에 환자가 전액 부담하던 검사비 및 소모품 비용이 1/2 ~ 1/10 이하로 줄어들게 된다.
?? - 예를 들어, 장염의 주된 원인 바이러스인 노로바이러스 검사의 경우 비급여로 2만6000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 1,800원(종합병원 입원기준) 비용만 부담하면 된다.
?? - 휴전선 접경지역(경기?인천?강원)에서 주로 발생하는 말라리아에 대한 신속한 검사를 위해 말라리아 간이검사에 건강보험을 적용하고, 기존에 비급여 평균 2만7000원 검사비 부담이 2,200원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
?? - C형 간염 선별을 위한 HCV 항체 간이검사는 비급여로 4만2000원 내외 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 2만2000원(병원 외래기준) 비용만 부담하면 된다.
?? - 기립성 저혈압 환자의 자율신경계 과민 반응을 억제하기 위한 기립경사훈련도 비급여로 부담하던 3만4000원 비용이 건강보험 적용으로 7,000원(종합병원 입원기준)으로 줄어들게 된다.
?? - 일반 뇌파검사로 확진이 어려운 뇌전증을 진단하는 보행뇌파 검사는 비급여로 37만4000원 비용 부담이 발생하였으나, 건강보험 적용으로 9만9000원(종합병원 외래기준) 비용만 부담하게 된다.
<감염성질환 건강보험 적용>
항목 |
사용목적 |
급여 여부 |
관행가 (평균) |
환자 본인부담 |
|
간 ? 이 ? 검 ? 사 |
노로바이러스 항원검사 |
노로바이러스 항원을 신속하게 검출 |
필수 |
2만6000원 |
1,800원 |
말라리아 항원검사(젖산탈수소효소) |
말라리아 기생충의 항원을 감별하기 위한 검사 |
필수 |
2만7000원 |
2,200원 |
|
HCV 항체검사 |
C형간염 선별 |
예비 (80%) |
4만2000원 |
2만2000원 |
|
HIV 항체검사 |
인간면역 결핍 바이러스(HIV) 감염 선별 |
예비 (50%) |
4만 원 |
9,700원 |
|
장바이러스 [실시간 역전사 중합효소연쇄반응] |
뇌염 또는 수막염 의심 환자의 뇌척수액을 검사 |
필수 |
14만1000원 |
1만5000원 |
|
Clostridium difficile 독소유전자(2항목) |
항생제 관련 설사의 원인균인Clostridium difficile의 유전자 검사 |
필수 |
9만4000원 |
1만3000원 |
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?? * 보험적용가격, 환자본인부담: HCV 항체검사는 병원 외래기준, 그 외는 종합병원 입원 기준
<뇌?심장질환 건강보험 적용>
항목 |
사용목적 |
급여 여부 |
관행가 (평균) |
환자 본인부담 |
기립경사훈련 (행위) |
기립성 저혈압 환자에게 외부로부터 반복되는 자극을 주어 체내 자율신경계의 과민한 반응을 억제시키는 치료방법 |
필수 |
3만4000원 |
7,000원 |
나비뼈전극뇌파 (행위) |
측두엽 뇌전증 의심환자에서 간질 발생부위를 찾는 검사 |
필수 |
17만9000원 |
9만4000원 |
보행뇌파 (행위) |
일반 뇌파검사로 확진이 어려운 경우 뇌전증 진단 |
필수 |
37만4000원 |
9만9000원 (4~8시간이하) |
S-100 정량검사(행위) |
외상성 뇌손상과 출혈 등 진단 |
예비 (80%) |
9만4000원 |
4만5000원 |
관상동맥 중재술용 GUIDE EXTENSION CATHETER(재료,2개) |
경피적 관상동맥 중재술시 가이드 카테터와 결합하여 혈관의 동떨어진 부위에 접근 용이 |
필수 |
80만1000원 |
2만5000원 *산정특례 (5%) 적용 |
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? * 보험적용가격, 환자본인부담 :? S-100, 정량검사?기립경사훈련은 종합병원 입원 기준, 보행뇌파?나비뼈전극뇌파는 종합병원 외래 기준, 그 외는 상급종합병원 입원 기준
<처치분야 치료재료 건강보험 적용>
항목 |
사용목적 |
급여 여부 |
관행가 (평균) |
환자 본인부담 |
SKIN CLOSURE (27개) |
피부의 봉합 시 접합을 돕는 의료용 봉합재료 |
예비 (90%) |
3,000원~ 15만8000원 |
700원~ 13만7000원 |
흡수성 이식용 메쉬(2개) |
수술 후 일시적인 상처나 기관의 지지를 위해 사용하는 재료 |
예비 (80%) |
23만8000원 |
2만 원~ 12만8000원 |
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? * 독립적검토 취소로 배액관고정용판(기관튜브고정용) 치료재료 1개 급여 추가 전환
? * 보험적용가격, 환자본인부담 : 상급종합병원 입원 기준
?○ 이러한 보험 적용을 통해 환자들의 의료비 부담이 줄어드는 효과와 함께
?? - 신속한 간이검사를 통해 감염병 환자를 조기 진단하고 감염 확산을 차단하는 등 감염병 관리가 더 효과적으로 가능해지고,
?? - 뇌전증, 뇌손상, 심근경색증 등 환자들의 정확한 진단과 치료결과 향상에 도움이 될 것으로 기대 된다.
< 신약 등재 및 급여기준 확대 >
□ 국민건강보험공단과 약가 협상이 이뤄진 급성 림프구성 백혈병 치료제 ‘에르위나제주(비엘엔에이치(주))’, 인간면역결핍 바이러스(HIV-1) 감염 치료제인 ‘빅타비정(길리어드사이언스코리아(유))’, 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)시 응급처치 치료제인 ‘젝스트프리필드펜(비엘엔에이치(주))’의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하였다.
□ 이번 의결로 급성 림프구성 백혈병 치료제 등의 건강보험 적용이 가능해져 신약 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.
[약제 정보 및 환자부담 완화 사례] ? ○ 에르위나제주(성분명 : L-asparaginase) ? - “E.coli 유래 아스파라기나제(asparaginase)에 과민성이 있는 급성 림프구성 백혈병(ALL) 환자에서 다른 화학요법제와의 병용요법”에 허가 받은 주사제로 고시될 상한금액은 52만 원(10KI.U/1병5mL) ? · 비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가) 약 163만 원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 8만 원 수준으로 경감 ? ○ 빅타비정(성분명 : bictegravir/emtricitabine/tenofovir alafenamide) ? - 항레트로바이러스 치료 경험이 없거나, 기존 항레트로바이러스 치료 요법에 치료 실패 없이 적어도 3개월 이상의 안정된 바이러스 수치 억제 효과를 보이며(HIV-1 RNA <50 copies/mL) 이 약의 각 개별 성분에 대한 알려진 내성관련 치환이 없는 성인의 HIV-1 감염 치료“에 허가받은 고정용량 복합제제로 고시될 상한금액은 2만4757원(1정) ? · 비급여 1회 투약비용(제약사 최초신청가 기준) 2만7600원 → 건강보험 적용에 따른 1회 투약비용 환자부담 약 2,476원 수준으로 경감 ? ○ 젝스트프리필드펜주(성분명 : epinephrine bitartrate) ? - 중증 급성 알레르기 반응(아나필락시스)이 있는 환자의 응급치료에 사용 |
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□ 한편, ’18.1월부터 비소세포폐암 및 요로상피암 치료 시 건강보험이 적용되고 있는 면역항암제 ‘티쎈트릭주((주)한국로슈)’의 건강보험 사용범위 확대*에 대해서도 의결하였다.
??? * 비소세포폐암, 요로상피암 환자의 치료시 투여단계 2차 이상에서 특정 지표(PD-L1) 발현율(5%) 제한 기준 삭제
□ 보건복지부 곽명섭 보험약제과장은 “?약제 급여 목록 및 급여 상한금액표? 고시를 개정(7.22.)하여 7월 23일부터 에르위나제주, 빅타비정 젝스트프리필드펜의 건강보험 신규적용 및 티쎈트릭주의 사용범위 확대가 가능할 수 있도록 할 계획”이라고 밝혔다.
< 연명의료수가 시범사업 개선 방안 >
□ 연명의료결정제도가 시행(‘18.2.4.)됨에 따라 추진되고 있는 연명의료 수가 시범사업의 참여 기준을 개선하고, 사업 기간도 연장한다.
?○ 현재 의료기관윤리위원회를 등록한 의료기관으로서 연명의료에 해당하는 의학적 시술*이 모두 가능한 기관만 수가를 적용받을 수 있었으나, 시술(장비)에 대한 기준을 충족하지 못하더라도 관련 교육을 이수한 인력*으로 ’(가칭)연명의료지원팀‘을 구성·운영하는 경우 선정평가를 거쳐 참여할 수 있게 된다.
??? * 심폐소생술, 혈액 투석, 항암제 투여, 인공호흡기 착용
??? ** 국립연명의료관리기관 주관 교육을 이수한 의사, 간호사, 1급 사회복지사
?○ 또한, 최근의 제도변화 등을 고려해 시범사업 기간(‘18.2.4~’19.8.3)을 ’20년 말까지 연장 시행하고 본 사업 전환 여부에 대한 평가를 추진할 계획이다.
?○ 이를 통해, 실질적으로 연명의료 결정이 이뤄지나 건강보험 청구가 제한되는 사각지대를 해소하고, 합리적 제도 개선 및 확산 기반을 마련할 예정이다.
< 의?한 협진 3단계 시범사업 추진 계획 >
□ 협진 성과 평가 기준을 충족하는 기관 중심으로 양질의 의·한 협진 서비스*를 국민에게 제공하는 의·한 협진 3단계 시범사업을 추진한다.
??? * 의?한 협진 서비스란, 환자의 질환(건강 상태)에 대하여 의사와 한의사가 서로 의료 정보를 공유하고 의뢰?회신 등을 통해 의과-한의과 간 협의 진료 행위를 하는 것
?○ 의·한 협진 시범사업은 총 3단계로 계획되어,
?? - 1단계 시범사업(‘16.7.15)에서는 협진 이용 환자의 진료비를 경감하기 위해 협진 후행 행위*에 급여를 적용하였고,
??? * 동일기관에서 같은 날, 동일 질환에 대하여 의과?한의과 협진 시, [현행] 의과?한의과 치료 중 선행행위만 급여, 후행행위는 비급여→ [시범적용] 후행행위도 급여 적용
?? - 2단계 시범사업(‘17.11.27)에서는 협진 매뉴얼 구비 및 표준 절차 이행 기관에 대해서 협진 수가(일차·지속협의진료료)를 적용하였다.
?○ 의·한 협진 2단계 시범사업 주요 결과로, 협진 다빈도 질환에서 협진군이 비협진군에 비해 총 치료기간이 감소함에 따라 총 치료비용이 줄어드는 효과를 확인하였고,
< 협진 다빈도 질환 대상 협진군-비협진군 간 총 치료비용 등 비교 결과 >
질환명 |
총 치료기간 |
총 치료비용 |
안면신경장애(G51) |
협진군이 비협진군에 비해 7.95~9.93일 감소 |
협진군이 비협진군에 비해 41,617원~73,419원 감소 |
추간판장애(M51) |
협진군이 비협진군에 비해 8.21~14.79일 감소 |
협진군이 비협진군에 비해 75,011~144,624원 감소 |
뇌경색증(I63) |
협진군이 비협진군에 비해 29.75~36.76일 감소 |
협진군이 비협진군에 비해 134,039~232,339원 감소 |
* 자료: 성향점수매칭추정법(propensity score matching estimation, PSM) 통해 협진군과 비협진군 간 비교(’17.11~’18.6월 진료분 기준) |
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?? - 양질의 협진서비스를 제공하기 위한 협진 기관 평가 도입과 현행 협진 건당 동일 수가 방식에서 협진의 질에 따른 차등 보상 방식으로의 전환 필요성을 확인하였다.
?○ 이에, ‘19년 9월부터 실시(예정)될 의·한 협진 3단계 시범사업에서는 의·한 협진 기관을 대상으로 협진 서비스 질 등에 대한 평가를 실시하고 등급을 부여(1등급, 2등급, 3등급)할 예정이다.
?? - 또한, 기관 등급별로 1만1000원~2만3000원 수준의 차등 협의진료료를 적용(의사, 한의사 각각 산정)하고 시범사업 기간 동안에는 협의진료료에 대한 환자 본인부담은 없을 예정이다.
< 협진 기관 등급별 수가 수준(안) >
구분 |
1등급 |
2등급 |
3등급 |
일차협의진료료* |
약 2만3460원 |
약 1만9550원 |
약 1만5640원 |
지속협의진료료* |
약 1만7010원 |
약 1만4180원 |
약 1만1340원 |
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? * (일차) 하나의 상병에 대해 협진 의사·한의사가 처음으로 협진한 경우 수가 산정
? * (지속) 이후 협진 시 수가 산정 (최소 2주 간격으로 청구 가능)
? * ’19년 병원급 단가 기준
?? - 시범사업 실시 기관은 국·공립 및 민간병원을 포함하여 숫자를 확대하고, 대상 질환은 근골격계 질환 등 협진 필요성 및 효과성이 있는 질환 위주로 제한할 계획이며,
?? - 시범사업 실시 기관에서 이루어지는 협진 후행행위에 대해서는 3단계 시범사업 기간에도 지속적으로 급여를 적용할 예정이다.
?○ 향후, 의·한 협진 3단계 시범사업을 ‘20년 말까지 시행하고 시범사업 타당성 및 협진 효과성 등을 평가할 예정이다.
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